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臺中市身心障礙者輔具費用補助請款申請書

應備文件:
(一)同意補助核定函影本。
(二)核定日起六個月內之購買憑證正本(統一發票或收據)。
(三)切結書及印章。
(四)委託書及受託代辦人身分證、印章。
(五)郵局儲簿封面影本。
(六)輔具供應商出具保固書之影本(保固書正本由申請人留存)。
保固書應載明產品規格(含身心障礙者輔具費用補助基準表所定本項輔具之規格或功能規範內容)、型號、序號、保固年限及起迄日期(含年、月、日)、輔具供應商行號名稱與統一編號及負責人姓名、保固服務聯繫電話,並應標示經中央主管機關醫療器材查驗合格之登記字號及其他必要資訊。
(七)其他證明文件:
1.輔具補助基準表所定各補助項目之診斷書或輔具評估報告書。
2.申請特製機車或汽車、機車改裝者,應附駕駛執照正反面影本(須經發照機關加註使用特製車類等字樣)及行車執照正反面影本。再度申請特製機車(含修訂前之「特製三輪機車」)時,應檢附原機車報廢證明。
3.申請居家無障礙設施改善者,應檢附施工前後照片、改善項目及規格說明、房屋所有權狀影本(非自有房屋者,須再檢附屋主施工同意書、租賃契約書影本)。
4.學生在學證明文件(義務教育階段免附)。

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  • 市府分類: 社會福利
  • 最後異動日期: 2018-07-27
  • 發布日期: 2015-03-19
  • 發布單位: 臺中市大甲區公所‧社會課
  • 點閱次數: 546